【【2017年整理】病历书写基本规范】在医疗实践中，病历不仅是患者诊疗过程的真实记录，更是法律依据和医学研究的重要资料。因此，规范、准确、完整的病历书写对于提高医疗质量、保障医患权益具有重要意义。本文结合2017年相关卫生行政部门发布的指导文件，对病历书写的基本规范进行系统梳理与总结。

一、病历书写的总体要求

病历书写应当真实、客观、及时、完整、清晰，并符合法律法规和行业标准。医务人员应以科学态度对待病历书写，杜绝涂改、伪造、隐匿等行为，确保病历的法律效力。

二、病历的基本内容

1. 门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断及处理意见等。

2. 住院病历：主要包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结等。其中，入院记录是住院病历的核心部分，需在患者入院后24小时内完成。

三、病历书写的注意事项

1. 语言规范：使用医学术语，避免口语化表达；字迹清晰，不得潦草或随意涂改，如需修改，应在修改处签名并注明时间。

2. 时间准确：所有记录必须注明具体日期和时间，特别是病情变化、治疗措施及重要检查结果等关键信息。

3. 内容完整：各项内容应齐全，不能遗漏重要信息。例如，术前讨论、术后观察、用药情况等均需详细记录。

四、电子病历的管理

随着信息化的发展，电子病历逐渐成为主流。医疗机构应建立健全电子病历管理制度，确保数据安全、权限可控，并定期备份，防止信息丢失或泄露。

五、病历的归档与保存

病历应按照规定及时归档，长期保存。门诊病历一般保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。特殊病例可根据实际情况延长保存期限。

六、病历书写质量的监督与评估

医院应建立病历质量监控机制，定期开展病历评审工作，发现问题及时整改。同时，通过培训提升医务人员的病历书写能力，形成良好的医疗文书习惯。

总之，病历书写是一项系统性、专业性极强的工作，需要医务人员高度重视，严格按照规范操作，确保每一笔记录都经得起时间和法律的检验。只有这样，才能真正发挥病历在临床、教学、科研和法律方面的多重价值。