【工伤认定申请表(模板)-20230831172724】在日常工作中,员工因工受伤或患病的情况时有发生,为保障劳动者的合法权益,及时进行工伤认定显得尤为重要。为了方便用人单位和劳动者填写和提交相关材料,特此提供一份工伤认定申请表(模板),适用于2023年8月31日之后的工伤认定流程。
本申请表旨在规范工伤认定的申报程序,确保信息完整、准确,并符合国家及地方相关法律法规的要求。以下是该表格的基本内容与填写说明:
一、基本信息
- 申请人姓名:填写受伤职工的全名
- 性别:填写“男”或“女”
- 出生日期:以身份证为准填写
- 身份证号码:填写有效身份证件号码
- 联系电话:填写可联系到本人或单位的电话号码
- 工作单位名称:填写所在企业的全称
- 单位地址:填写企业注册或办公地点
- 岗位/职务:填写员工所从事的具体职位
- 入职时间:填写正式入职日期
二、事故情况描述
- 事故发生时间:具体到年月日时分
- 事故发生地点:详细填写事发地点
- 事故经过简述:简明扼要地描述事故发生的过程,包括受伤部位、伤情程度等
- 是否立即送医:填写“是”或“否”,如已送医,请注明医院名称
三、医疗诊断情况
- 就诊医院名称:填写接受治疗的医疗机构
- 诊断结果:由医生出具的初步或最终诊断意见
- 治疗情况:简要说明目前的治疗状况及后续安排
四、用人单位意见
- 单位负责人签字:由企业负责人或人事主管签字确认
- 单位盖章:加盖单位公章
- 备注:如有其他需要说明的情况,可在此处填写
五、申请人承诺
- 申请人签字:申请人本人签字确认所填信息真实有效
- 日期:填写提交申请的日期
六、附件清单
- 身份证复印件
- 工伤事故现场照片(如有)
- 医疗机构出具的诊断证明书
- 证人证言(如有)
- 其他相关材料
注意事项:
1. 所有信息必须真实、准确,虚假信息将影响工伤认定结果。
2. 填写时应使用黑色签字笔或打印清晰的文字。
3. 提交后请保留好原件,以便后续查询或补充材料。
4. 如对工伤认定流程不熟悉,建议咨询当地人力资源和社会保障部门。
本模板为通用格式,各地可能有不同要求,建议根据当地政策进行适当调整。希望本申请表能帮助您更高效、规范地完成工伤认定流程,切实维护自身权益。


